Hernienchirurgie – Leistenbrüche operativ behandeln

Durchbrechen innere Schichten die Bauchwand und den Leistenkanal, handelt es sich um einen Leistenbruch, der auch Leistenhernie und im medizinischen Fachjargon „Hernia inguinalis“ genannt wird. Heutzutage werden Leistenbrüche überwiegend operativ behandelt. Wie Leistenbrüche entstehen, welche Symptome sie aufweisen, und welche Behandlungsmöglichkeiten bei Leistenhernien angewendet werden, erfahren Sie sich hier.

Mediziner unterteilen Leistenhernien in indirekte und direkte Leistenbrüche. Indirekte Leistenbrüche können angeboren oder erworben sein und beruhen auf Schadstellen im Bereich des Leistenkanals. Bein angeborenen Leistenbrüchen ist der Leistenkanal nicht vollständig verschlossen. Bei dieser Art von Hernien tritt der sogenannte Bruchsack, eine Ausstülpung des Bauchfells, seitlich durch den inneren Leistenring aus und kann bis zum Hodensack, beziehungsweise bis zu den Schamlippen vordringen. Im Gegensatz zur indirekten Leistenhernie sind direkte Leistenhernien zumeist erworben und entstehen an einer Schwachstelle in der Wand des Leistenkanals. Dadurch schiebt sich der Bruchsack auf direktem Weg durch die Bauchwand und dringt nicht in die Genitalregion vor.

1. Anzeichen und Symptome für einen Leistenbruch

Wichtige Symptome für Leistenhernien sind sicht- und tastbare Schwellungen in der Leistengegend, die sich oftmals nach innen wegdrücken (reponieren) lassen. Manchmal kann es bei Männern zu Schwellungen im Bereich des Hodensacks und bei Frauen im Bereich der Schamlippen kommen. Teilweise treten Schmerzen auf, die sich im Zusammenhang mit körperlicher Belastung verstärken. Mögliche Anzeichen können ein unbestimmtes Druckgefühl, ein Ziehen, manchmal auch Bauchschmerzen oder ein Fremdkörpergefühl in der Leistengegend sein. Die Beschwerden lassen im Liegen nach und verstärken sich bei körperlicher Belastung oder bei anhaltendem Husten.

2. Risikofaktoren für Leistenbrüche

Es gibt bestimmte Risikofaktoren, die Hernien begünstigen. Dazu gehören beispielsweise ein fortgeschrittenes Alter, eine genetische Veranlagung, Bindegewebserkrankungen, ständiger Husten, chronische Verstopfungen, Übergewicht oder das Vorhandensein einer Bauchwassersucht. Im Falle einer Schwangerschaft kann es durch die erhöhte Gewichtsbelastung in der Leistengegend auch zu Leistenbrüchen kommen.

Ein Weichteilbruch bildet sich nicht von selbst zurück. Wird er nicht behandelt, kann er sich vergrößern. Es stehen verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung. Der Zeitpunkt für einen chirurgischen Eingriff ist abhängig von der Art des Leistenbruchs. Lässt sich der Bruchsack manuell in den Bauchraum zurück verlagern, handelt es sich um einen reponiblen Bruch, bei dem eine Operation gut planbar durchzuführen ist. Anderes gilt für den irreponiblen Bruch, der nach der Diagnose möglichst zeitnah operiert werden sollte, denn es besteht die Gefahr einer Inkarzeration. Dies bedeutet die Einklemmung von Gewebe mit einem Funktionsverlust bis hin zum Absterben. Deshalb kann sich aus einem eingeklemmten Bruch ein Notfall entwickeln, sodass eine sofortige Operation notwendig ist. Eine Operation unter Vollnarkose ist dann unabdingbar.

Leistenbruch – ein Befund und verschiedene OP-Techniken

Für die Behandlung von Leistenbrüchen stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung. Die Wahl der Methode ist von mehreren Faktoren abhängig:

• Art der Bruchpforte und ihre Größe
• Alter und Gesundheitszustand des Patienten
• Narkosefähigkeit des Patienten
   

Voraussetzung für die Entscheidung für eine bestimmte Operationsmethode sind eine gründliche Diagnostik sowie die individuelle Therapieplanung. Auch wenn die Operationsmethoden unterschiedlich sind, haben sie alle ein Ziel: Den Verschluß der Bruchstelle sowie eine Verstärkung der hinter dem Leistenkanal befindlichen Bauchwand, um einen weiteren Bruch zu vermeiden.

Es stehen verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung, die minimal-invasiv oder offen durchgeführt werden können. Sie haben jeweils Vor- und Nachteile und eignen sich nicht für jeden Patienten gleichermaßen. Zu den gängigen Operationsmethoden gehören
 

offene Reparations-Verfahren mit einem Polypropylen-Netz:

• Lichtenstein
• Rutkow
   

offene Reparations-Verfahren ohne Fremdmaterial:

• Shouldice-Bassini

minimal-invasive Eingriffe mit einem Polypropylen-Netz:

• TEP
• TAPP

1. Hernien-OP nach dem Shouldice-Verfahren

Beim Shouldice-Verfahren wird der Bruch in der Leiste mit einem Hautschnitt freigelegt. Nach dem Öffnen des Bruchsacks wird der in der Ausstülpung befindliche Bruchinhalt vorsichtig in den Bauchraum zurückgedrückt, sodass das Darmgewebe wieder in seine ursprüngliche Position gelangt. Nach der sogenannten Reposition des Bruchinhalts wird die Bruchpforte vernäht. Beim Shouldice-Verfahren wird gegebenenfalls die hinter dem Leistenkanal befindliche Bauchwand stabilisiert. Dazu zieht der Operateur das die Muskulatur stützende Bindegewebe der Muskulatur über die Bruchstelle. Anschließend wird das Bindegewebe fixiert und mit einer Naht verschlossen. Das Shouldice-Verfahren eignet sich insbesondere für junge Menschen, Kinder und bei Patienten mit kleineren Brüchen.

Vorteile des Shouldice-Verfahrens:

• Der Eingriff erfordert keine Vollnarkose und kann mit örtlicher Betäubung durchgeführt werden.
• Ausgenommen von der örtlichen Betäubung sind Säuglinge und Kleinkinder, bei denen eine leichte Vollnarkose notwendig ist.
• Beim Shouldice-Verfahren werden, abgesehen von den Fäden für das Schließen der Wunde, keine fremden Materialien verwendet. Das bedeutet, dass es nicht zu Reizungen oder Unverträglichkeiten kommen kann.
   

Nachteile des Shouldice-Verfahrens:

• Das Shouldice-Verfahren ist kein minimal-invasiver Eingriff, sondern eine offene Operation, die insgesamt aufwändiger ist.
• Aufgrund der offenen Operation kann es nach dem Eingriff für einige Zeit zu ziehenden Schmerzen in der Leistenregion kommen.
• Wegen der offenen Operation ist es erforderlich, dass sich der Patient eine längere Zeit schont. Das bedeutet, dass er keinen Sport treiben und auch nichts Schweres heben darf.
   

2. Die Leistenbruchoperation nach der Lichtenstein-Methode

Auch bei der Lichtenstein-Methode handelt es sich um ein offenes Operationsverfahren in der Hernienchirurgie, bei dem der Bruch mit einem Hautschnitt freigelegt wird. Wie beim Shouldice-Verfahren werden die Eingeweide vorsichtig in den Bauchraum zurückgedrückt, und die Bruchpforte wird anschließend vernäht. Während beim Shouldice-Verfahren das Bindegewebe der Muskulatur über die Bruchstelle gezogen wird, um sie zu stärken und einem erneuten Bruch vorzubeugen, wird die Bruchpforte bei der Lichtenstein-Methode mit einem Kunststoffnetz verstärkt. Dabei wird das Netz über die Bruchpforte gelegt und mit dem umliegenden Gewebe vernäht, wodurch die Bruchstelle stabilisiert wird. Anderes gilt für Männer, bei denen das Netz um den Samenstrang positioniert wird, um später einen untergehinderten Samenfluss durch den Leistenkanal sicherzustellen.

Die Lichtenstein-Methode eignet sich insbesondere für größere Leistenbrüche sowie für Menschen mit einer altersbedingten Bindegewebsschwäche. Auch für Patienten, die bereits einen Hernienbruch hatten, ist die Lichtenstein-Methode die richtige Operationsmethode. Nicht geeignet ist sie für Frauen, die im gebärfähigen Alter sind. Der Grund ist, dass das eingesetzte Netz bei einer Schwangerschaft dem Druck nicht standhalten würde.

Vorteile der Lichtenstein-Methode:

• Bei der Lichtenstein-Methode kann auf eine Vollnarkose verzichtet und stattdessen unter Lokalanästhesie operiert werden. 
• Aufgrund der Stabilisierung durch ein Kunststoffnetz besteht kaum ein Risiko auf einen erneuten Bruch.
• Der Patient kann schneller sein normales Leben wieder aufnehmen als beispielsweise beim Shouldice-Verfahren.
   

Nachteile der Lichtenstein-Methode:

• Das Kunststoffnetz löst sich nicht auf. Stattdessen bleibt es als Fremdkörper in der Leiste. Modernste Materialien bedingen, dass es nicht zu allergischen Reaktionen oder sonstigen Komplikationen kommt.

3. Minimal-invasive Eingriffe

Im Gegensatz zu offenen Operationen erfordern minimal-invasive Eingriffe lediglich winzige Schnitte. Über kleine Hautschnitte werden die für die Leistenbruchoperation erforderlichen Instrumente sowie ein schlauchartiges Gerät mit einer Minikamera, ein sogenanntes Endoskop, in den Bauchraum eingeführt. Aufgrund dieser Vorgehensweise werden minimal-invasive Operationstechniken umgangssprachlich als Schlüssellochchirurgie bezeichnet. Um Leistenbrüche zu operieren, stehen zwei minimal-invasive Verfahren zur Verfügung:

• die TEP-Technik
• die TAPP-Technik.
   

TEP-Technik: Die TEP-Technik heißt auch Total Extraperitoneale Netzplastik, bei der der Operateur über einen winzigen Schnitt den zwischen Haut und Bauchfell befindlichen natürlichen Gewebespalt nutzt, um die Minikamera und die Instrumente einzuführen. Dank der Minikamera wird das Operationsgeschehen in Vergrößerung auf einen Monitor übertragen. Nachdem die Eingeweide an ihrer ursprünglichen Stelle platziert wurden, wird zwischen dem Bauchfell und der Muskulatur ein Kunststoffnetz zur Verstärkung positioniert, das mithilfe der anatomischen Strukturen an diesem Platz verbleibt, ohne besonders fixiert werden zu müssen.

TAPP-Technik: Auch bei der TAPP-Technik wird das Endoskop in Höhe des Bauchnabels über einen kleinen Schnitt in die Bauchhöhle sowie die Instrumente über einen weiteren Zugang eingeführt. Anschließend wird der Bauchraum mit Kohlendioxid gefüllt, um Raum für die weiteren operativen Schnitte zu schaffen. Dazu wird der Bruchinhalt an seine ursprüngliche Stelle in die Bauchhöhle gedrückt, wobei das Netz von innen vor der Bruchpforte platziert wird. Anders als bei anderen Methoden wird es mit Klammern und Nähten fixiert. Das Befestigungsmaterial verbleibt im Körper, wo es sich nach einer gewissen Zeit selbst auflöst.

Vorteile minimal-invasiver Operationstechniken:

• Bereits nach 7 bis 10 Tagen ist der Patient wieder belastbar, sodass er zeitnah wieder am aktiven Leben teilhaben kann.
• Anders als bei offenen Operationen bleiben Patienten Schmerzen erspart.
• Nur sehr selten kommt es zu einer Verletzung des Bauchfells.
• Es sind vor allem Menschen, die beruflich sehr eingespannt sind und die möglichst schnell wieder fit sein müssen, die von diesem Verfahren profitieren.
• Mit minimal-invasiven Operationstechniken lassen sich auch beidseitige Hernien operativ in den Griff bekommen.
   

Nachteile minimal-invasiver Operationstechniken:

• Minimal-invasive Techniken sind nur mit einer Vollnarkose möglich, sodass sie nicht für jeden Patienten geeignet sind.

Komplikationen sind bei Leistenbruchoperationen, die als Routineeingriff vergleichsweise risikoarm sind, eher selten. Stattdessen sind es allgemeine Risiken, die zu Komplikationen führen können, zum Beispiel das Narkoserisiko, das jede Operation begleitet. Nach der Operation auftretende Schmerzen im Operationsfeld und seiner Umgebung können verschiedene Ursachen haben, zum Beispiel:
 

• ein neu aufgetretener Bruch, ein sogenanntes Rezidiv, wobei dieses Risiko in lediglich 0,5 bis 2,6 Prozent der Fälle besteht
• Nervenirritationen durch die Narbenbildung und Nervenwucherungen
• lokale Irritationen durch implantierte Fremdkörper, zum Beispiel das Netz
• Gewebswucherungen, zum Beispiel Entzündungen an Fäden
• Fadenzug an empfindlichen Strukturen, zum Beispiel an den Nerven oder der Knochenhaut
• Verletzung von umliegenden Strukturen in der Leistenregion, von Nerven, Gefäßen, des Darms oder des Samenleiters
• Wundinfektionen oder Blutergüsse

Das Risiko von Wundinfektionen ist bei minimal-invasiven Eingriffen deutlich geringer als bei einer Leistenbruchoperation, bei der der Bruch offengelegt wird. Kommt es zu Komplikationen oder Irritationen, ist es wichtig, dass die Beschwerden sorgfältig analysiert und die Ursache der Beschwerden gefunden werden. Mögliche Maßnahmen können ein neuerlicher operativer Eingriff sein, bei dem der den Schmerz verursachende Nerv durchtrennt oder die schmerzende Naht, beziehungsweise das Netz, entfernt werden. Die Sorge, dass das Netz bösartige Erkrankungen auslösen könnte, ist unbegründet. Das Netz ist aus Polypropylen gefertigt. Dabei handelt es sich um einen Kunststoff, der seit mehr als vierzig Jahren bei verschiedensten Eingriffen nicht nur in der Hernienchirurgie verwendet wird.

Abhängig von der Methode dauert eine Leistenbruchoperation ungefähr eine halbe Stunde. Der Erfolg hängt, wie bei jeder anderen Operation auch, von der Mithilfe des Patienten ab. Auch wenn die Narkose nach dem Eingriff schnell abklingt, dauern Schläfrigkeit und Erschöpfung noch einige Zeit an. Dennoch ist es wichtig, noch am Operationstag einige Schritte zu gehen, um den Kreislauf zu aktivieren. Um die operierte Leiste zu schützen, sollte in den ersten Wochen nach dem Eingriff auf schwere körperliche Arbeit und insbesondere auf das Heben von Lasten verzichtet werden. Die Dauer der Schonphase ist abhängig von der verwendeten Operationsmethode. Der behandelnde Arzt wird den Patienten diesbezüglich aufklären und ihm mitteilen, wann Sport, Intimverkehr und eine normale Belastung möglich sind. Abhängig von der beruflichen Tätigkeit fällt die Dauer der Krankschreibung unterschiedlich aus. Bei körperlich nicht anstrengenden Tätigkeiten beträgt sie zwischen zwei und drei Wochen, während bei schwerer körperlicher Arbeit die Krankschreibung bis zu vier Wochen dauern kann.

Abkehr von Bruchbändern

Früher wurden Leistenbrüche mit Bruchbändern behandelt. Sie kommen heutzutage nur dann zur Anwendung, wenn die Gesundheit des Patienten einen operativen Eingriff nicht zulässt. Das Bruchband wird äußerlich um die Leistenregion gespannt, um den Bruchinhalt in den Leistenkanal zu drücken. Die Abkehr von Bruchbändern hat ihren Grund darin, dass der Bruch nicht behoben wird. Hinzu kommt, dass durch die stützende Funktion des Bruchbandes die Bauchwand weiter geschwächt wird.